Surat Izin Usaha Perdagangan

SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA PERDAGANGAN ( SPIUP ) ( Isilah dengan huruf cetak ) Nomor : ......................................... Kepada Yth. BUPATI SLEMAN Melalui Kepala Dinas Perindagkop Kabupaten Sleman di SLEMAN PERSETUJUAN KEPALA DINAS PERINDAGKOP Nomor : ......................................... Tanggal : ......................................... Ub. Kasie BUPP Sulistya Dharu Suryanta, SE NIP.19660401 198803 1 011 I. Maksud Permohonan Izin (lingkari yang dipilih) 1. Memperoleh SIUP Baru 2. Pendaftaran Ulang 3. Penggantian SIUP 4. Perubahan ................................................................................. II. Identitas Perusahaan 1. Nama Perusahaan 2. Bentuk Perusahaan 3. Merk Perusahaan 4. Alamat Perusahaan ( bila perusahaan berada di Pusat/pertokoan/perbelanjaan/perkantor Jelaskan nomor lantai dan ruangannya) 5. Status Tempat Usaha 6. Nomor Pokok Wajib Pajak 7. Nomor HO ……………………………………………………………………………………………………….. 1. PT (Perseroaan Terbatas) 2. CV (Persekutuan Komanditer) 3. Koperasi 4. Perusahaan Perorangan 5. Lainnya : ........................................................................................... : - : ………………………………………………………………………………………………………….. : Telepon/Hp :(0274)..................... Fax : (0274)................................... : Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta : Milik Sendiri/Sewa : …………………………………………………………………………………………………………….. III. Identitas Pemilik/Penanggungjawab 1. Nama Lengkap 2. Tempat / Tanggal lahir 3. Alamat 4. Nomor KTP/SIM 5. Berlaku s/d 6. Status Kepemilikan : …………………………………………………………………………………………………………. : …………………………………………………………………………………………………………. : …………………………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………….. : ……………………………………………….. :Telepon/Hp : ………………………….. Fax : ………………………………. : ………………………………………………… : ………………………………………………… : Pemilik Perusahaan / Penanggungjawab Perusahaan *) IV. Legalitas Perusahaan 1. Nomor Akte Pendirian 2. Nomor Akte Perubahan 3. Nama Pejabat Pembuat Akte : …………………….………………………………………Tgl 30 November 2011 : .............................................................. Tgl ............................................ : .............................................................. Tgl ............................................ : .............................................................. Tgl ............................................ : …………………………………………………………… V. Jumlah Modal (jumlah kekayaan bersih tidak termasuk tanah dan bangunan) : Rp. ……………………………………,- ( ………………………………………………………………………………………………………… ) VI. Kegiatan Usaha 1. Perdagangan 2. Kelembagaan 3. Mata Dagangan Pokok 4. Mata Dagangan Lainnya : Barang/ Jasa / Barang dan Jasa : Pengecer/ Distributor/ Agen/ Pengumpul/ Pengadaan / Pedagang Besar / Eksportir/ Importir/ Lainnya …………………….. : ………………………………………………………………….. KBLI : …………………. : ...................................................................................................... : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. VII. Tenaga Kerja 1. Warga Negara Indonesia 2. Warga Negara Asing : ……………. orang dengan pendidikan masing – masing SD : ................. orang SLTP : ................. orang SLTA : ................. orang Program Diploma : ................. orang Sarjana : ……………….. orang Pasca Sarjana : ................. orang : .................. orang VIII. Bank Yang Menjadi Relasi 1. Dalam Negeri 2. Luar Negeri 1. ……………………………….. 2................................... 1................................... 2................................... Surat Permohonan Izin Usaha Perdagangan ini kami lampirkan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Peta lokasi perusahaan Copy akte perusahaan yang telah disyahkan oleh instansi yang berwenang (khusus yang berbentuk badan hukum) Copy KTP/SIM Pemilik/Penanggungjawab Perusahaan Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Copy Izin Gangguan HO Pas photo pemilik / penanggungjawab perusahaan 3 x 4 cm Stopmap Folio 1 2 2 2 2 3 3 lbr lbr lbr lbr lbr lbr buah Demikian Surat Permohonan ini telah diisi dan dibuat dengan sebenarnya dan kami menyatakan bahwa : 1. Bersedia ditunda permohonan nya, bila belum melunasi restribusi dan melengkapi semua lembar lampiran tersebut diatas. 2. Bersedia dicabut SIUP nya, apabila keterangan yang belum tercantum dalam SIUP ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Sleman, Pemilik / penanggungjawab Perusahaan Materai Rp. 6000,- ………………………………………………………… ( Nama Direktur/Pemilik/Penanggungjawab ) Keterangan : *) coret yang tidak perlu PETA LOKASI FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN Kepada Yth Kepala Dinas Perindagkop Kabupaten Sleman Selaku Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan Kabupaten Sleman Di S L E M A N Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 3 tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan : 1. Pendaftaran : Baru Pembaharuan/Perpanjangan Perubahan *) 2. Pembaharuan/Perpanjangan ke BAGIAN I DATA PEMILIK 1. Nama Pengurus / Penanggung Jawab : ……………………………………………………………………………………………….. 2. Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………….. 3. Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………….. : Rt. ………………. Rw. ……………………. Propinsi : ………………………… Kab Kota : ……………………. Kecamatan : ………………………… Kelurahan : …………………….. 4. Kode Telp/HP**) : ……………………………………………………………………………………………….. 5. Nomor KTP/Paspor**) : ………………………………………………………………………………………………… 6. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………………………………… BAGIAN II LOKASI PERUSAHAAN 1. Nama Perusahaan 2. Alamat Perusahaan Propinsi Kecamatan Kode Pos E-mail : : : : : : : …………………………………………………………........ …………………………………………………………........ …………………………………………………………........ ………………………………………………………........... …………………………………………………………........ …………………………………………………………........ …………………………………………………………........ Kab/Kota : ………………………… Kelurahan : ………………………… Telp : (0274)-................. BAGIAN III DATA UMUM PERUSAHAAN 1. Bentuk Badan Hukum/Badan Usaha : Perseroan Terbatas Koperasi Persekutuan Komanditer Persekutuan Firma Perusahaan Perorangan Bentuk Usaha Lain *) 2 Nama Kelompok Perusahaan/ Group ( bila ada ) : - 3. Status Perusahaan *) : KantorTunggal Kantor Pusat Kantor Cabang Kantor Pembantu Kantor Perwakilan Jika Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Kantor Perwakilan, lengkapi data : a. Nama Perusahaan Induk : ………………………………………………………………………………………………… b. Nomor TDP : ………………………………………………………………………………………………… c. Alamat perusahaan : ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Propinsi : …………………………… Kab/ Kota : …………………………… Kecamatan : …………………………… Kelurahan : …………………………… 4. Lokasi Unit Produksi ( apabila ada ) : - Propinsi : - Kab/Kota : - Kecamatan : - Kelurahan : - 5. a. Nasabah Utama Bank : 1. …………………………………………. 2................................................................. b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah : 6. NPWP : - 7. Bentuk Penanaman Modal : PMA PMDN LAINNYA *) 8. a. Tanggal Pendirian :…………………………………………….…. Tanggal Mulai Kegiatan : ….………………………… b. Jangka waktu berdirinya perusahaan : 9. Bentuk Kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada) : Jaringan Internasional Jaringan Nasional Waralaba Internasional Waralaba Nasional KSO Mandiri *) 10. a. Merek Dagang (apabila ada) : ………………………………………….. No. ……………………………………………. b. Pemegang Hak Paten (apabila ada) : ………………………………………….. No. ……………………………………………. c. Pemegang Hak Cipta ( apabila ada ) : ………………………………………….. No. ……………………………………………. BAGIAN IV LEGALITAS PERUSAHAAN A. AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN 1. Akta pendirian Nomor : …………………………………………………….. Tanggal Pengesahan : ……………………………. Nama Notaris : …………………………………………………….. Alamat Notaris : ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… No. Telp : ........................................................ 2. Akta Perubahan Terakhir Nomor : ……………………………………….. Tanggal Pengesahan : …………………………… Nama Notaris : ……………………………………………………. 3. Pengesahan Menteri Kehakiman dan HAM/Menteri Koperasi / Pejabat Berwenang Nomor : ………………………………………………… Tanggal Pengesahan : …………………………… 4. Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Nomor : ……………………………………………….. Tanggal Pengesahan : …………………………… 5. Penerimaan Laporan Perubahan Anggaran Dasar Nomor : ……………………………………………… Tanggal Pengesahan : …………………………… 6. Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Direktur / Komisaris Nomor : ……………………………………………… Tanggal Pengesahan : …………………………… B. IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU,... dst) No Jenis Izin Nomor Dikeluarkan Oleh Tgl dikeluarkan Masa Laku (th) 1 2 3 4 Ket : apabila ruangan pada formulir ini tidak cukup agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani direktur/penanggungjawab Jumlah Pimpinan Perusahaan : Pengurus / Penanggungjawab Direktur Komisaris No Kedudukan dalam Perusahaan Nama Lengkap Tempat /Tgl Lahir (1) (2) (3) (4) Alamat Tetap Kode Pos No. Telpon Kewarganegaraan (5) (6) (7) (8) Tanggal Mulai Menduduki Jabatan Bila sebagai pemegang saham (khusus komisaris/direktur) Kedudukan dalam perusahaan lain Nama Perusahaan Jumlah saham yang dimiliki (lembar) Jumlah Modal disetor (Rp) (9) (10) (11) (12) (13) Alamat Perusahaan Kode Pos No. Telpon Tanggal Mulai Menduduki Jabatan (14) (15) (16) (17) Ket : apabila ruangan pada formulir tidak cukup agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani direktur/penanggungjawab BAGIAN VI DATA PEMEGANG SAHAM Jumlah Pemegang saham (selain yang menjabat sebagai komisaris dan direktur) No Nama Lengkap Alamat Lengkap Kode Pos No. Telpon (1) (2) (3) (4) (5) Kewarganegaraan NPWP Jumlah saham yang dimiliki ( lembar) Jumlah saham yang disetor (Rp) (6) (7) (8) (9) Ket : apabila ruangan pada formulir tidak cukup agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani direktur/penanggungjawab BAGIAN VII DATA KEGIATAN PERUSAHAAN A. Jenis Kegiatan Usaha 1. Kegiatan Usaha Pokok : ……………………………………………………………………………………………………….. KBLI : ..……………………………………………………………………………………………………… 2. Kegiatan Usaha Lain : a. ……………………………………………………………………………………………………. : b. …………………………………………………………………………………………………… 3. Komoditi/Produk Utama : ……………………………………………………………………………………………………….. 4. Komoditi/Produk Lain : a. ……………………………………………………………………………………………………. b. ……………………………………………………………………………………………………. B. Omset perusahaan ini per tahun (setelah perusahaan beroperasi) : Rp. ……………………………………….. Terbilang ( …………………………………………………………………………………………… ) C. Modal dan Saham (untuk PT, CV/Fa. Perorangan, Bentuk Usaha Lain) 1. Modal Dasar : Rp……………………….. 4. Banyaknya Saham (lembar) : ……………… 2. Modal ditempatkan : Rp……………………….. 5. Nilai Nominal per Saham (Rp) : ……………… 3. Modal disetor : Rp……………………….. (Khusus Koperasi) 1. Modal Sendiri a. Simpanan Pokok b. Simpanan Wajib c. Dana Cadangan d. Hibah : : : : Rp. ……………………… Rp. ……………………… Rp. ……………………… Rp. ……………………… 2. Modal Pinjaman a. Anggota b. Koperasi Lain c. Bank d. Lainnya : : : : : : …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… D. Total Asset (setelah perusahaan beroperasi) Rp. …………………………………………………………………. E. Jumlah Karyawan : WNI : ………………… WNA : ……………… Total Jumlah : …………………….. F. Kedudukan dalam mata rantai kegiatan usaha *) : Produsen Sub Distributor Eksportir Distributor/Wholesaler Importir Pengecer Agen Jika produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data : a. Kapasitas Terpasang : satuan b. Kapasitas Produksi per tahun : satuan c. Kandungan komponen produk : Lokal..........% Import............% Jika pengecer, sebutkan jenis usaha : Swalayan/Supermarket Toserba/Departemen Toko/Kios x Lainnya BAGIAN VIII DATA KHUSUS PERUSAHAAN Jenis Perusahaan : Khusus Perseroaan Terbatas (PT) : Swasta Swasta Tbk/Go Publik Persero *) Persero Tbk/Go Publik Perusahaan Daerah Perusahaan Daerah Tbk/Go Publik *) Khusus Koperasi, Konsumen Produsen Aneka Usaha/Jasa Simpan Pinjam *) Khusus Bentuk Perusahaan Lain, Perusahaan Perum Perusahaan Daerah Lainnya BAGIAN IX KATEGORI PERUSAHAAN (Kantor Tunggal Tidak perlu mengisi) Apabila pendaftaran ini dilakukan Kantor Pusat/Induk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan No Nama Perusahaan No. TDP Alamat Perusahaan (1) (2) (3) (4) Kabupaten/Kota Propinsi Kode Pos (5) (6) (7) No Telpon Status Perusahaan Jenis Kegiatan Usaha (8) (9) (10) Ket : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama / Penanggung Jawab dan stempel perusahaan BAGIAN X PENGESAHAN Demikian formulir pendaftaran ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan perundangan-undangan yang berlaku. Keterangan : *) Beri tanda **) Coret yang tidak perlu Cap/Stempel Perusahaan & Materai Rp. 6000 Tanda Tangan Pengurus/Penanggung Jawab Nama : …………………………….......... Jabatan : ………………………………….. PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN DINAS PERINDUSTRIAN, PERDAGANGAN, KOPERASI Jl. Parasamya No. 2, Beran, Tridadi, Sleman Telp./Fax. (0274) 865559 Email : pemdasleman@slemankab.go.id Website : http://www.slemankab.go.id LEMBAR PENGESAHAN / PENOLAKAN TDP BENTUK PERUSAHAAN : SERI NOMOR : NAMA PERUSAHAAN : NOMOR TANDA DAFTAR PERUSAHAAN : BERLAKU S/D TANGGAL : I. KETERANGAN PENDAFTARAN A. PENYERAHAN PERTAMA / ULANGAN D. DICATAT DALAM BUKU INDUK Nomor Agenda : PERUSAHAAN Tanggal : Nomor : Paraf Petugas : Tanggal : B. PENGAWASAN PENELITIAN FORMULIR Nama Pencatat : Tanggal : Paraf Petugas : Nama : Paraf Petugas : C. PENGESAHAN / PENOLAKAN E. BIAYA ADMINISTRASI WDP Tanggal : Nomor Resi : Jumlah : II. PENGENALAN TEMPAT 1. PROPINSI : D.I. YOGYAKARTA 2. KABUPATEN : SLEMAN 3. KECAMATAN : 4. BENTUK PERUSAHAAN : 5. SEKTOR : 6. NOMOR URUT DAFTAR PERUSAHAAN : III. ALASAN PENOLAKAN IV. LAIN-LAIN Sleman,..................................................................... Kepala Dinas Perindustrian, Perdagangan dan Koperasi H.PRANOWO, SH.MM NIP.19560610 198303 1 015 SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL ( SP SIUP – MB ) ( diisi dengan huruf cetak ) Nomor : Kepada : Yth. Bupati Sleman melalui Kepala Dinas Perindagkop Kabupaten Sleman di S L E M A N PERSETUJUAN A.N KEPALA DINAS PERINDAGKOP KABID. PERDAGANGAN u.b KASI BUPP Nomor : ………………………………………………… Tanggal : ……………………………………………….. SULISTYA DHARU SURYANTA, SE Pembina Tingkat I Gol. III/d NIP. 19660401 198803 1 011 I Permohonan SIUP – MB sebagai 1. Penjual langsung untuk diminum 2. Pengecer dalam kemasan 3. Penjual langsung dan / atau Pengecer MB untuk tujuan kesehatan II Maksud Permohonan 1. Permohonan SIUP – MB Baru 2. Perpanjangan 3. Perubahan a. Nama Penanggung Jawab Perusahaan b. Alamat Penanggung Jawab Perusahaan c. Alamat Perusahaan III Identitas Perusahaan 1. Nama Perusahaan 2. Bentuk Perusahaan 3. Alamat Perusahaan Jalan/Nomor/RT/RW Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi Nomor 4. Lokasi Perusahaan 5. Status Perusahaan 6. Instansi Penerbit Surat Izin Usaha 7. Nomor dan Tanggal Surat Izin Usaha yang dimiliki 8. Klasifikasi Perusahaan sesuai SIUP 9. Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ) 1. Perseroaan Terbatas 2. Koperasi 3. Persekutuan Komanditer ( CV ) 4. Persekutuan Firma 5. Perusahaan Perorangan : ………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………… a. Pusat Pertokoan / Perbelanjaan b. Permainan penduduk c. Rumah toko ( Ruko ). Rumah Kantor ( Rukan ) a. Milik Sendiri b. Sewa kontrak c. Lainnya …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… a. SIUP Besar b. SIUP Menengah c. SIUP Kecil …………………………………………………………………………………… IV Identitas Pemilik Perusahaan/Penanggung Jawab Perusahaan 1. Nama Lengkap 2. Alamat Rumah/Tempat Tinggal sesuai KTP 3. No. Telp/HP/Fax : ………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………… V Legalitas Perusahaan 1. Nomor Akta Pendirian/Perubahan Perusahaan dan Tanggal ( Lampirkan salinan Akta Notaris ) 2. Nama Notaris 3. Nomor dan Tanggal Pengesahan Akta Notaris dari Kehakiman/Pengadilan 4. Lainnya …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… VI Nilai Modal dan Kekayaan Bersih Rp. …………………………………………………………………………….. VII Identitas Kegiatan Usaha 1. Kegiatan Usaha 2. Kelembagaan 3. Bidang Usaha ( sesuai KBLI ) 4. Jenis minuman Beralkohol yang diperdagangkan …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… VIII Hubungan dengan Bank 1. Nama Bank Alamat Bank 2. Nama Bank Alamat Bank …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Demikian Surat Permohonan ini telah diisi dan dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan – keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia dicabut SIUP – MB nya yang telah kami terima dan atau dituntut secara hokum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Sleman, Hormat Kami Materai Tempel @ Rp. 6.000,- ………………………………………………………………… ( Nama Pemilik/Penanggung Jawab Perusahaan ) Keterangan : *) Coret yang tidak perlu Lampiran : Hotel Berbintanng 3, 4, 5 Restoran bertanda Talam kencana dan Talam Selaka dan Bar, Pub atau Klab Malam : 1. Surat Izin Usaha Perdagangan ( SIUP ) dan atau Surat Izin Usaha Tetap Hotel Khusus Hotel Berbintang 3, 4, 5 atau Restoran dengan tanda Talam Selaka dan Bar, Pup atau Klab Malam dari Instansi yang berwenang. 2. Surat Izin tempat Usaha ( SITU ) khusus minuman beralkohol. 3. Tanda Daftar Perusahaan ( TDP ) 4. Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ) 5. Akta Pendirian/Perubahan bagi Perseroan Terbatas berikut Surat Pengesahan Pendirian/Perubahan Perusahaan dariDepartemen Hukum dan Hak Asasi Manusia untuk Perseroaan Terbatas. 6. Realisasi penjualan selama masa berlaku SIUP-MB dan rencana penjualan 1 ( satu ) tahun kedepan dari minuman beralkohol yang disalurkan. DENAH / PETA LOKASI PERUSAHAAN SURAT PERMOHONAN TANDA DAFTAR GUDANG (SPTDG) ( diisi dengan huruf cetak ) Nomor : Kepada : Yth. Bupati Sleman melalui Kepala Dinas Perindagkop Kabupaten Sleman di S L E M A N PERSETUJUAN A.N KEPALA DINAS PERINDAGKOP KABID. PERDAGANGAN u.b KASI BUPP Nomor : ………………………………………………… Tanggal : ……………………………………………….. SULISTYA DHARU SURYANTA, SE Pembina Tingkat I Gol. III/d NIP. 19660401 198803 1 011 I. Maksud Permohonan (lingkari angka yang dipilih) 1. Memperoleh TDG Baru 2. Pendaftaran Ulang 3. Pengantian TDG 4. Perubahan..................................................................................................................................... II. Identitas Gudang 1. Nama Gudang 2. Alamat Gudang 3. Status Gudang 4. Luas Gudang 5. Jenis Isi Gudang : .......................................................................................................................................................... : .......................................................................................................................................................... : .......................................................................................................................................................... : Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta : Telp. : (0274)-........................................ Fax : (0274)-......................................... : Milik Sendiri / Sewa / Lainnya : ........................ m ( .......................................................................................................................... ) : .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... III. Identitas Png. Jawab Gudang (diisi Sesuai dengan KTP/SIM) 1. Nama Lengkap 2. Tempat / Tanggal Lahir 3. Alamat : ........................................................................................................................................................... : ........................................................................................................................................................... : ........................................................................................................................................................... : ........................................................................................................................................................... Telp : ............................................ Fax : ................................................ IV. Identitas Pemilik Gudang (Perusahaan atau perorangan) 1. Nama Lengkap 2. Alamat 3. Nomor HO 4. Nomor SIUP 5. Nomor TDP : ........................................................................................................................................................... : ........................................................................................................................................................... : ........................................................................................................................................................... : ........................................................................................................................................................... Telp : Fax : : ........................................................................................................................................................... : ........................................................................................................................................................... : ........................................................................................................................................................... V. Tenaga Kerja Jumlah Tenaga kerja :........................ orang dengan pendidikan masing-masing : SD SLTP SLTA PROGRAM DIPLOMA SARJANA : ...................... orang : ...................... orang : ...................... orang : ...................... orang : ...................... orang Surat Permohonan Tanda Daftar Gudang ini kami lampiri : 1. Foto Copy Sewa menyewa Gudang (khusus untuk gudang dengan status sewa)................................. 2 set 2. Foto Copy Izi Gangguan.......................................................................................................................... 2 lbr 3. Foto Copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)................................................................................... 2 lbr 4. Foto Copy Tanda Daftar Perusahaan...................................................................................................... 2 lbr 5. Foto Copy KTP/SIM penanggung Jawab Gudang.................................................................................... 2 lbr 6. Pas Foto Penanggung Jawab Gudang Ukuran 3 x 4 cm.......................................................................... 3 lbr 7. Stopmap Folio......................................................................................................................................... 3 lbr Demikian Surat Permohonan ini telah diisi/dibuat dengan sebenarnya dan apabila keterangan tersebut diatas ternyata tidak benar, kami bersedia dicabut SIUP nya, dan atau dituntut sesuai perundang undangan yang berlaku. Nama Jelas Sleman, ............................................. Pemilik/Penanggung Jawab Perusahaan Materai Rp.6000,- : ................................................................. PETA LOKASI GUDANG FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN ( IUPP ) / IZIN USAHA TOKO MODERN ( IUTM ) Nomor : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Perihal : Permohonan IUPP/ IUTM *) Kepada Yth. Bupati Sleman c.q. Kepala Dinas Perindustrian, Perdagangan dan Koperasi Kabupaten Sleman Di – S L E M A N Yang bertanda-tangan di bawah ini mengajukan permohonan Izin Usaha Pusat Perbelanjaan ( IUPP )/ Izin Usaha Toko Modern ( IUTM ) *) : I. IDENTITAS PEMOHON 1. Nama :............................................................................ 2. Jabatan dalam Perusahaan : ........................................................................... 3. Alamat tempat tinggal : .......................................................................... 4. Kode Pos : .......................................................................... 5. Nomor Telp/ Fax : .......................................................................... 6. Nomor KTP/ Paspor : .......................................................................... 7. Kewarganegaraan : .......................................................................... II. IDENTITAS KANTOR PERUSAHAAN 1. Nama Perusahaan : ......................................................................... 2. Direktur/ Penanggung Jawab : ......................................................................... 3. Alamat Perusahaan/ Kantor : ........................................................................ 4. Nomor Telp/ Fax : ......................................................................... 5. Kelurahan/ Desa : ......................................................................... 6. Kecamatan : ......................................................................... 7. Kode Pos : ......................................................................... 8. Kabupaten : ........................................................................ 9. Propinsi : ........................................................................ III. IDENTITAS TEMPAT USAHA 1. Nama Usaha : ............................................ 2. Luas tanah/ bangunan : Tanah ................m2, Bangunan .................m2 3. Luas lantai penjualan : ...........................m2 4. Luas lahan parkir : ...........................m2 5. Kapasitas parkir : .......................... Roda empat .......................... Roda Dua 6. Alamat : ............................................................................ 7. Kelurahan/ Desa : ........................................................................... 8. Kecamatan : .......................................................................... 9. Kode Pos : .......................................................................... 10. Kabupaten : ......................................................................... 11. Propinsi : ........................................................................ 12. Waktu Operasional ( diisi oleh pemohon IUTM Minimarket )** a. b. - Hari Senin sampai dengan Jumat : pk 10.00 WIB s/d pk.22.00 WIB - Hari Sabtu dan hari Minggu pk. 10.00 WIB s/d 23.00 WIB - Hari besar keagamaan dan hari libur nasional mulai pk 10.00 WIB sampai dengan 23.00 WIB Jam buka 24 jam dengan pernyataan tidak keberatan dari Ketua RT, RW dengan diketahui oleh Kepala Dukuh setempat. 13. Jumlah Pedagang ( diisi oleh pemohon IUPP ) : -. UKM : .....................Pedagang - Penyewa utama : .....................Pedagang / Tenant - Anchor Tenant ( bila ada ) : 14. Nama Penyewa Utama/ Anchor Tenant ( diisi oleh pemohon IUPP ) a. ........................... Luas lantai penjualan ..................m2 b. ........................... Luas lantai penjualan ..................m2 c............................. Luas lantai penjualan ..................m2 IV. LEGALITAS PERUSAHAAN 1. Bentuk Perusahaan : ........................................ 2. Nomor dan Tanggal Akta Pendirian : ........................................ 3. Nomor dan Tanggal Akta Perubahan ( bila ada ): ......................................... V. KEPEMILIKAN MODAL SAHAM 1. Modal : ...................................................................... 2. Saham ( khusus untuk penanam modal ) a. Total Nilai Saham : ...................................................................... b. Komposisi kepemilikan saham - Nasional : ................ % ( Prosen ) - Asing : ................ % ( Prosen ) 3. Status Perusahaan : PMDN/ PMA / Non PMDNdan Non PMA *) VI. DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Foto Copy KTP yang masih berlaku Foto copy Akta pendirian perusahaan dan pengesahannya ( Bagi yang Berbadan Hukum ). Proposal rencana kegiatan Rencana Kemitraan dengan usaha mikro, kecil dan menengah Foto Copy surat Izin Gangguan Surat pernyataan sanggup melaksanakan dan mematuhi ketentuan yang berlaku Foto copy surat izin peruntukan penggunaan tanah atau surat keterangan tata bangunan lingkungan atau surat keterangan rencana kabupaten. Dokumen lingkungan Foto Copy surat Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ) Foto copy surat IUPP atas bangunan pusat perbelanjaan tempat berdirinya toko modern, khusus bagi toko modern non minimarket yang terintegrasi dengan pusat perbelanjaan. Hasil analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat dan keberadaan pasar tradisional dan usaha mikro, kecil dan menengah bagi jenis kegiatan usaha selain minimarket. Surat pernyataan tidak berkeberatan waktu operasional 24 jam dari RT, RW dengan diketahui Dukuh ( bagi minimarket yang beroperasi 24 jam ). Demikian surat permohonan ini, kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, kami menyatakan bersedia untuk dicabut izinnya, yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang berlaku. *) Coret yang tidak perlu **) Lingkari yang dipilih ..........................,................20..... Nama dan Tanda Tangan Penanggungjawab Perusahaan Materai Rp. 6.000,- ( ............................................... ) DENAH LOKASI SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Alamat : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Jabatan dalam Perusahaan : Menyatakan bahwa saya akan mendirikan usaha minimarket dengan waktu operasional selama 24 jam dan sanggup mentaati ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan bertanggungjawab apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan sebagai konsekuensi waktu operasional perusahaan ini. Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang menyatakan tidak berkeberatan : 1. Ketua RT ........................................... 2. Ketua RW ........................................... 3. Kepala Dukuh...................... ........................................... (.....................) (.....................) (......................) Yang membuat Pernyataan Materai Rp. 6000,- (........................................) PERSYARATAN IJIN USAHA TOKO MODERN : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Foto Copy KTP yang masih berlaku Foto copy Akta pendirian perusahaan dan pengesahannya ( Bagi yang Berbadan Hukum ). Proposal rencana kegiatan Rencana Kemitraan dengan usaha mikro, kecil dan menengah Foto Copy surat Izin Gangguan Surat pernyataan sanggup melaksanakan dan mematuhi ketentuan yang berlaku Foto copy surat izin peruntukan penggunaan tanah atau surat keterangan tata bangunan lingkungan atau surat keterangan rencana kabupaten. Dokumen lingkungan Foto Copy surat Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ) Foto copy surat IUPP atas bangunan pusat perbelanjaan tempat berdirinya toko modern, khusus bagi toko modern non minimarket yang terintegrasi dengan pusat perbelanjaan. Hasil analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat dan keberadaan pasar tradisional dan usaha mikro, kecil dan menengah bagi jenis kegiatan usaha selain minimarket. Surat pernyataan tidak berkeberatan waktu operasional 24 jam dari RT, RW dengan diketahui Dukuh ( bagi minimarket yang beroperasi 24 jam ).